ПРИЈАВНИ ОБРАЗАЦ УЗ
КОНКУРСНУ ДОКУМЕНТАЦИЈУ
ГРАДСКА ОПШТИНА КОСТОЛАЦ ВЕЋЕ ГРАДСКЕ ОПШТИНЕ КОСТОЛАЦ ПРИЈАВНИ ОБРАЗАЦ за Конкурс за финансирање програма и пројеката Невладиних организација и Удружења у 2018. години Градске општине Костолац Рок за пријаву : 15 дана од дана оглашавања |
Назив организације/удружења које подноси пријаву на Конкурс: |
о Удружење | о Асоцијација | о Група грађана |
о Организација | о Остало | о |
* Заокружити
Адреса организације: | |
Телефон: | |
Факс: | |
Е-mail: |
Број текућег рачуна, назив и адреса банке: |
ПИБ (порески идентификациони број) |
Име и презиме, функција, телефон, мобилни телефон и е-mail одговорне особе за контакт: |
Назив Програма/Пројекта | |||||
Област/делатност: (заокружи област на коју се Програм/Пројекат Односи) |
о омладински и дечији програм о хуманитарни програм о програми из привредне области о спортски програми о еколошки програми о програми националних мањина о програми некласификованог садржаја |
||||
Трајање Пројекта: | Почетак: | Завршетак: | |||
Укупна вредност Програма / Пројекта |
Дин: | ||||
Тражена средства из буџета Градске општине Костолац | Дин: | ||||
Тражена средства из буџета Градске општине Костолац изражено у процентима | % | ||||
Назив Програма / Пројекта: |
Циљ Програма / Пројекта : |
Очекивани резултати / ефекти Програма / Пројекта: |
Место и датум извођења: |
Кратак опис Пројекта: |
Постојећи ресурси (навести постојеће ресурсе – материјалне и људске са којима се располаже): |
Циљне групе: |
Активности (Укратко представите активности предвиђене пројектом): |
Кратак преглед о ранијим пројектима и активностима подносиоца пројекта у претходном периоду: |
Наведите да ли је овим пројектом конкурисано за средства код државних или других институција, односно спонзора. Напомињемо да најмање 30% од укупних трошкова пројекта мора бити остварено из других извора, не рачунајући буџет Градске општине Костолац:
I | OЧЕКИВАНИ ПРИХОДИ ПРОЈЕКТА: | Износ |
А. | Сопствена средства : | |
Б. | Остали извори прихода: | |
1. | Средства буџета Градске општине Костолац | |
2. | Средства буџета Републике | |
3. | Средства спонзора | |
4. | Остали | |
УКУПНИ ПРИХОДИ ПРОЈЕКТА (А+Б): | ||
II | ТРОШКОВИ ПРОЈЕКТА (навести појединачно врсте трошкова) | Износ |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. | ||
6. | ||
7. | ||
8. | ||
9. | ||
10. | ||
УКУПНИ ТРОШКОВИ ПРОЈЕКТА: |
* У наведене новчане износе морају бити урачунати трошкови ПДВ-а
Име и презиме: |
Адреса: |
Број л.к. издата од: датум: |
6. Подаци о одговорној особи или овлашћеном лицу, за реализацију пројекта
Место регистрације: | |
Број и датум прве регистрације: | |
Број и датум важеће регистрације: |
*Уз пријаву приложити Оверену фотокопију Решења о регистрацији
7. Прилози
- доказ о упису у регистар код надлежног органа;
- извод из статута удружења у коме је утврђено да се циљеви удружења остварују у области у којој се програм реализује или статут удружења;
- копије Захтева за финансирање код других инстанци, односно потврде одобрених финансијских средстава – уколико их поседује;
- копију извештаја о стању рачуна подносиоца пријаве (биланс стања и биланс успеха за претходну годину са доказом да је извештај поднет у АПР);
- програмску активност за чију реализацију се конкурише и одлуку надлежног орагана о усвајању програма рада за текућу 2018. годину.
8. Изјава подносиоца захтева о преузимању обавеза
Сагласан сам да се добијена средства неће користити за друге намене осим оних која су одобрена од стране Већа Градске општине Костолац.
Обавезујем се да ће најмање 30% од укупних трошкова Пројекта/Програма бити обезбеђено из других извора, не рачунајући буџет Градске општине Костолац.
Обавезујем се да ћу средства добујена из буџета Градске општине Костолац за финансирање програма и пројеката невладиних организација и удружења у 2018. години, у случају отказивања пројеката у пуном износу вратити.
Обавезујем се да ће, ако буде одобрено, учешће Градске општине Костолац у финансирању наведеног пројекта бити на одговарајући начин истакнуто у штампаним материјалима (програм, плакат, каталог…) везаним за пројекат.
Обавезујем се да ћу Веће Градске општине Костолац, најкасније 30 дана по реализацији пројекта, у форми извештаја обавестити о његовој реализацији.
Својим потписом гарантујем да су сви подаци наведени у Пријавном формулару и прилозима тачни и да прихватам наведене обавезе.
Изјављујем да су сви подаци у овом документу истинити.
Име и презиме представника организације: |
|
Функција: | |
Датум: |
|
Место: | |
Потпис и печат: |